20 Milliarden für neue Spitäler

20 Milliarden für neue Spitäler

Gefäss: 
Viele Spitäler sind am Ende ihres Lebenszyklus angelangt. Christian Elsener, Immobilienexperte von PricewaterhouseCoopers (PwC), legt in einer Studie dar, worauf bei einer Renovation zu achten ist.
 
In den 70er Jahren wurde massiv ins schweizerische Spitalwesen investiert. Mittlerweile sind die Bauten in die Jahre gekommen und müssen saniert oder, was oft einfacher und sinnvoller ist, abgerissen und neu gebaut werden. Bis zu 20 Milliarden Franken müssen in der Schweiz in die öffentlichen Spitäler gesteckt werden. Zusätzlich sorgt das revidierte Krankenversicherungsgesetz (KVG) für Dynamik, das 2012 in Kraft tritt: Dieses Gesetz legt einerseits fest, dass Patienten ihr Spital künftig schweizweit frei wählen dürfen, auch ein privates, wenn dieses auf der offiziellen Liste eingetragen ist. Andererseits wird jede einzelne Behandlung mit einer Fallpauschale abgerechnet. In dieser sind auch die Investitions- beziehungsweise Anlagenutzungskosten enthalten. Die Kantone müssen 55 Prozent der Pauschale übernehmen. Wie hoch der Anteil der Anlage- und Gebäudekosten an der Behandlungspauschale sein darf, ist allerdings noch offen. Der unvollständige Kostenschlüssel verunsichert die Kantone, wie sie die Erneuerung ihrer baufälligen Spitäler finanzieren sollen.

Neues KVG bringt Wettbewerb

Die Spitalversorgung stellt die Kantone vor verschiedene Probleme. In Bern beispielsweise stehen Kosten von 1,5 bis 2  Milliarden Franken an, um die öffentlichen Spitäler für die Zukunft fit zu machen. In einem Einzugsgebiet von über 300 000 Menschen bieten 19 Spitäler eine Akutversorgung an, davon verfügen 11 Häuser über weniger als 100 Betten. In Bern ist im Vergleich zu anderen Kantonen die Strukturbereinigung noch nicht abgeschlossen. Die Auslastung der Betten liegt mit 86 Prozent zwar fast beim schweizerischen Schnitt von 88 Prozent. Doch die Tarife sind wegen den regional verteilten Kleinspitälern 12 Prozent höher als im vergleichbaren Kanton Zürich.

«Wenn 2012 das revidierte KVG in Kraft tritt, werden die Tarife sinken», sagt  Annamaria Müller Imboden, die das Spitalamt des Kantons Bern leitet. Bisher konnte die verhältnismässig teure Struktur durch eine entsprechende Abgeltung des Kanton aufrecht erhalten werden. Da aber mit dem neuen KVG der Wettbewerb unter den Spitälern zunehmen wird, fallen die betrieblichen Kosten noch stärker ins Gewicht: «In Kleinspitälern sind komplizierte Operationen verhältnismässig teuer, weil sie vielleicht nur drei, vier Mal pro Jahr durchgeführt werden», erklärt Müller. Ein teurer, multifunktionaler Operationssaal ist dazu erforderlich, der sich nur bei guter Auslastung und einem routinierten OP-Team rechnet. Im Moment sind die Verantwortlichen der Verwaltung und der Spitalbetriebe daran, eine Konzentration in die Wege zu leiten. Die Kritik der Bevölkerung jedoch ist vorprogrammiert: «Die Leute wollen möglichst in ihrer Region ein Spital, obwohl sie im Ernstfall einem grossen Spital den Vorzug geben.»

Effizienz erfordert klugen Bau  

Seit 2005 ist der Kanton Bern in sieben Regionale Spitalzentren (RSZ) unterteilt, in denen per Leistungsauftrag eine umfassende medizinische Grund- und Notfallversorgung angeboten wird. Die RSZ sind als Aktiengesellschaften strukturiert. Sie müssen für eine zahlbare Infrastruktur sorgen und die Häuser betriebswirtschaftlich effizient ausrichten. «Bau und Betriebstechnik», so Müller, «können bei einem Spital nicht voneinander getrennt werden.» Ausserdem werden heute Spitäler so gebaut, dass sie an neue technische Entwicklungen flexibel angepasst werden können. Ein Beispiel: In einem modernen Spital wird im gleichen Gebäude ein notfallmässig eingelieferter Mensch operiert, künstlich beatmet und danach einer MRI-Untersuchung unterzogen. Im Spital der Zukunft wird möglicherweise diese Medizinaltechnik insgesamt in den Operationssaal integriert. «Wir versuchen deshalb einen Neubau so zu konzipieren, dass Räume ohne grossen zusätzlichen Aufwand umgebaut und auf neue Funktionen angepasst werden können.»

Kleinspitäler müssen kooperieren

Das revidierte KVG forciert entsprechend ein Umdenken: Vor kurzem warnte beispielsweise die Leitung des Spitals Affoltern vor einem schmerzhaften Defizit bei den Betriebskosten, das nicht mehr durch Einsparungen wettgemacht werden kann, da es bereits jetzt jeden siebten Steuerfranken verschlingt. Ähnlich dramatisch ist die Lage für das Kantonsspital Uri: Die sinkenden Erträge müssen 2011 bei
einem Budget von 20 Millionen Franken mit 2,6 Millionen ausgeglichen werden. «Das Urner Volk muss sich damit auseinandersetzen, was für ein Angebot wir uns leisten wollen und können», kommentierte FDP-Landrat Roger Schillig. Beide Beispiele zeigen, dass kleinere Spitäler künftig gezwungen sind, mit grösseren zusammenarbeiten.

Der Kostendruck im Gesundheitswesen führt aber auch zu Veränderungen in den bislang kantonalen Spitalregionen: So ist die Leitung des Spitals Zofingen im Moment daran, ihren Betrieb zu
reorganisieren. Um Kosten in Millionenhöhe zu sparen, soll ab Frühjahr mit dem Kantonsspital Aarau zusammengearbeitet werden. Während die Geburtenabteilung nach Aarau verlagert wird, bleiben in Zofingen die Grundversorgung und der Notfallbetrieb. Zudem sollen die eigenen Operationssäle mit Patienten des Kantonsspitals Aarau besser belegt werden, wo für Behandlungen Wartezeiten hingenommen werden müssen.

Sanieren oder neu bauen?

Für die grossen, renovationsbedürftigen Häuser stellt sich indessen die Frage, ob saniert oder ein Neubau angepeilt werden soll. Renovationen wollen die Verantwortliche in der Regel möglichst vermeiden, weil sie logistisch an Grenzen führen. Beispielsweise kann die Pflege der Patienten in einem Bettenhaus während der Erneuerung kaum aufrechterhalten werden. In Luzern, wo schätzungsweise bis zu einer Milliarde Franken ins Spitalzentrum Luzern, die Augenklinik, das Kinderspital und das Spital Wolhusen investiert werden muss, prüft man deshalb einen Neubau. Um die Entscheidungswege zu verkürzen, hat der Kanton anfangs Jahr vorsorglich die Gebäude an das Spital übertragen. Die bevorzugte Variante ist gemäss Hans Amrein, dem Präsidenten des Spitalrats, ein Neubau des Haupthauses, des Kantonsspitals Luzern. Glücklicherweise verfügt das Spital über Landreserven, die den Berieb des alten Spitals während der Bauphase zuliesse. Doch noch sei offen, ob das Grundstück für einen Neubau ausreiche, führte Amrein in der Neuen Luzerner Zeitung aus. «Wenn all Stricke reissen, prüfen wir auch andere Standorte. Diese müssten vor allem verkehrstechnisch sehr gut gelegen sein.» Dieses Jahr sollen erste Projekte vorgelegt werden; mit den Bauarbeiten kann frühestens in fünf Jahren begonnen werden.

In Aarau und Baden müssen aus Altersgründen und Platznot die beiden Kantonsspitäler für 1 bis 1,5 Milliarden Franken erneuert werden. In einer ersten Phase ist auch über einen neuen Zentralbau zwischen beiden Standorten nachgedacht worden. Ein Spital dieser Grösse würde jedoch erfahrungsgemäss die Betriebskosten erhöhen, sagte Dieter Keusch, CEO des Kantonsspitals Baden, gegenüber der Aargauer Zeitung. «Für die Bevölkerung wäre zudem nicht nachvollziehbar, weshalb sich Spitäler von den grössten Ballungszentren und von den Patienten entfernen sollten.» Keusch hofft nun, dass die Aargauer Politiker «mit Mut zu visionären und zukunftsorientierten Entscheiden» die Debatte weiterführen, damit die Aargauer dank einem «prozessfreundlichen Neubau» bei den Steuern und Krankenkassenprämien profitieren. Der Bau wird schätzungsweise 2020 realisiert sein.
 
Urs Rüttimann
 
 
 
 
Spitalinfrastruktur

 «Ein Neubau ist oft klüger»

 Viele Spitäler sind am Ende ihres Lebenszyklus angelangt. Christian Elsener*, Immobilienexperte von PricewaterhouseCoopers (PwC), legt in einer Studie dar, worauf bei einer Renovation zu achten ist.


Viele Spitäler sind gemäss ihrer Studie in die Jahre gekommen und müssen erneuert werden. Was sind die Fakten?
Christian Elsener: Die Studie zeigt die anrechenbaren Immobilienkosten für öffentliche Akutspitäler und psychiatrische Kliniken von drei Kantonen mit insgesamt 291 Spitalgebäuden bei einem Gebäudeversicherungswert von 2,5 Milliarden Franken auf. Diese Spitalinfrastruktur dient der kantonalen Versorgung von etwa 20 Prozent der Schweizer Bevölkerung. Auch wenn die Universitätsspitäler nicht enthalten sind, gehen wir davon aus, dass die Studie für weite Teile der Schweiz repräsentativen Charakter hat. Wie viele Spitäler mit welchen Kosten schweizweit erneuert werden müssen, haben wir zwar nicht erfasst. Doch die drei Portfolios zeigen eine klare Tendenz: Viele Gebäude sind in den 70er-Jahren erstellt worden (siehe Grafik, Seite rechts unten) und sind damit am Ende ihres Lebenszyklus angelangt. Gerechnet auf eine 40-jährige Lebensdauer steht jetzt für viele Objekte ein Neubau oder eine Totalsanierng an.

Wieviel müsste investiert werden?

Die prospektiven Sanierungskosten für die Schweizer Spitäler waren nicht Gegenstand unserer Studie. Aufgrund der in den Medien veröffentlichten Zahlen schätze ich die Pipeline auf 10 bis 20 Milliarden Franken, basierend auf dem technisch motivierten Erneuerungsbedarf. Massgebend für die effektive Investitionssumme sind allerdings die künftigen betrieblichen Bedürfnisse der Spitäler.

Wann muss ein Kanton besonders tief in die Tasche greifen?  

Wenn in einem Kanton die Spitäler über Jahrzehnte nicht erneuert wurden, ist der Sanierungsstau gross. Allerdings stellt sich hierzu die Frage, was die bessere Strategie der Instandhaltung ist. Vielleicht wollte man sich einen Totalersatz nach abgelaufener Nutzungszeit vorbehalten, um den geänderten betrieblichen Bedürfnissen Rechnung zu tragen. Die einstige Investitionssumme ist so nach 40 Jahren amortisiert. Der Gebäuderestwert liegt nahe bei Null und steht einem Neubauvorhaben nicht im Weg. Der fortlaufende Unterhalt eines Gebäudes dagegen wäre eine andere Strategie, die nach den gleichen 40 Jahren einen höheren Restwert zur Folge hat.

Wo stehen voraussichtlich hohe Investitionen an?
Es zeigt sich, dass in der Schweiz viele Spitalimmobilien gleichzeitig in den 70er-Jahren gebaut wurden. Jetzt, 40 bis 50 Jahre später, wiederholt sich die Investitionsspitze. Gemäss den in den Medien veröffentlichten Angaben stehen in vielen grösseren Deutschschweizer Kantonen für die öffentlichen Spitäler Volumen von gegen einer Milliarde Franken an.

Betreffen die anstehenden Renovationen sowohl die öffentlichen als auch die privaten Spitäler?
Im öffentlichen Sektor wurden die Spitalbauten vielerorts ohne laufende Modernisierung genutzt. Andere Fälle indessen zeigen das Gegenteil. Es ist schwierig, ein eigentliches Muster herauszulesen.
 
Ist das Kantonsspital ein Auslaufmodell?
Öffentliche Spitäler sind heute meist selbstständige Betriebe und kaum noch innerhalb der Verwaltung angesiedelt. Das heisst, sie bilden eine eigene Körperschaft, beispielsweise eine öffentlichrechtliche Anstalt oder eine Aktiengesellschaft. Die Kantone haben unterschiedliche Rechtsformen gewählt: Die Aargauer haben beispielsweise Aktiengesellschaften gebildet, die Luzerner wählten die Form der Anstalt. Bei allen bisherigen Verselbstständigungen blieb der Kanton weiterhin hundertprozentiger Eigentümer der Gesellschaft. Von einer Privatisierung kann man deshalb nicht sprechen. Meines Wissens wurden bisher keine öffentlichen Spitalimmobilien in eine eigenständige Immobiliengesellschaft überführt.

Was sind die Vorteile einer solchen Verselbstständigung?
Man verspricht sich einen besseren Handlungsspielraum für den Spitalbetrieb. Ob dem so ist, hängt von den gewählten Rahmenbedingungen ab. Wichtiger als die gewählte Rechtsform erscheinen mir die folgenden Fragen: Wie frei kann bei einer anstehenden Sanierung oder bei einem Neubauvorhaben entschieden werden? Müssen die Spitäler auf öffentliche Gelder zugreifen oder dürfen sie sich beispielsweise auch über Banken finanzieren? Welches Beschaffungsmodell soll für einen Neubau gewählt werden?

Welche Anforderungen gelten bei einer kantonalen Finanzierung?

Investitionen werden unabhängig von der Rechtsform nach einem einheitlichen Schema beurteilt. Unter anderem muss die Tragbarkeit beurteilt und ein Businessplan mit Planerfolgsrechnung erstellt werden. Dieses Dossier muss bei jedem Finanzierungsgesuch aufbereitet werden. Öffentliche Spitäler und psychiatrische Kliniken haben bisher kaum auf Drittmittel einer Bank zurückgegriffen. Die Liegenschaften wurden von der öffentlichen Hand bereitgestellt. Die Kantone definieren nun Lösungen, wie sie das revidierte Krankenversicherungsgesetz (KVG) umsetzen wollen. Vereinzelt ist in der angepassten kantonalen Gesetzgebung eine Drittmittelbeschaffung explizit vorgesehen, um den öffentlichen Spitälern mehr Selbstständigkeit einzuräumen.

Wie interessant sind Spitalbetriebe fürInvestoren?

Hinter den öffentlichen Spitälern stehen die Kantone. Wenn eine mehrjährige Leistungsvereinbarung mit einem Kanton vorliegt, so sind das sichere Cash-Flows, die erwirtschaftet werden können. Aus diesem Blickwinkel wäre der Spitalbetrieb für Investoren schon deshalb interessant, weil das Gesundheitswesen eine weiterhin wachsende Branche ist. Eine allgemeingültige Antwort gibt es nicht. Investoren werden jeden Fall separat prüfen.

Haben Spitalbetriebe für eine Renovation genügend Kapital?
Vielerorts sind die Spitäler nicht mit genügend Eigenkapital ausgestattet. Eine wichtige Voraussetzung für die Mittelbeschaffung ist damit nicht gegeben. Die nächste Frage wird dann sein, ob die Tragbarkeit für die geplanten Investitionen gegeben ist.

Wie könnte eine Finanzierung abgewickelt werden?

Je nachdem, was die gesetzliche Grundlage erlaubt, sind alle Varianten denkbar. Die Spitäler können weiterhin kantonale Gelder anvisieren. In der Vergangenheit verursachte dieser Weg für viele Spitäler Verzögerungen. Die Stärkung der Reaktionsfähigkeit ist bei Verselbstständigungen ein zentrales Argument. Die Leitung eines Spitals will sich flexibel auf die Bedürfnisse des Marktes ausrichten.

Wäre der Zugriff auf private Gelder besser?
Die Finanzierung von Investitionen über private Kapitalgeber ist sicherlich eine zu prüfende Variante. Im Einzelfall wird sich dann zeigen, welche Variante welche Vor- und Nachteile hat.

Die Gesundheitskosten steigen und steigen. Sollten nicht weitere Spitäler geschlossen oder verkleinert werden?
Seit ein paar Jahren ist ein Konsolidierungsprozess im Gange. Die Strukturbereinigung ist noch nicht abgeschlossen. Drängt sich aus technischer Optik eine Totalsanierung auf, so ist seitens Spitalbetrieb zwingend zu überlegen, welche Leistungen man in Zukunft anbieten will und welche Infrastruktur der Spitalbetrieb dazu benötigt. Zur Zeit stellen wir ein gewisses Wettrüsten unter den Spitälern fest.

Ist dieses Wettrüsten nicht kontraproduktiv?
Eine gezielte Strukturbereinigung oder gar eine kurzfristige Eindämmung der Gesundheitskosten fördert es sicherlich nicht. Doch jeder Spitaldirektor muss sich bei veralterter Infrastruktur überlegen, wie er sein Haus in die Zukunft führen will und welche Infrastrukturen er dazu benötigt.

Renovieren, zusammenlegen und ausbauen oder abbrechen und neu bauen: Diese drei Varianten müssen die Verantwortlichen prüfen. Welche Überlegungen können eine Standortbestimmung erleichtern?
Der Betreiber eines Spitals soll klären, mit welchen Leistungen er sich in Zukunft positionieren will. Ergänzend muss er entscheiden, was er allein und was er im Verbund mit einem anderen Spital anbietet. Aus dieser Analyse ergibt sich die Anforderung an die Liegenschaft und den Standort. Mit sorgfältig aufbereiteten Grundlagendaten können die aktuellen und die künftigen Anlagenutzungskosten errechnet werden. Auf dieser Basis muss der Spitalbetreiber die zentrale Entscheidung treffen, ob er den Bau ersetzen oder sanieren soll. Dabei darf er nicht isoliert aus der technischen Optik urteilen, sondern er muss sich primär auf die zukünftige Strategie des Betriebs abstützen. Erst nach dieser Vorarbeit soll nach einer baulichen Lösung gesucht werden.

In Ihrer Studie zeigen Sie auf, dass der aktuelle Wert der untersuchten Spitalbauten nur noch einen Fünftel ihres Gebäudeversicherungswertes ausmacht. Würde es folglich Sinn machen, die Spitäler neu zu bauen?
Wenn der Restwert um die 20 Prozent oder tiefer liegt, sollen die Verantwortlichen einen Neubau prüfen. Bei einem Ersatz müssen keine übermässig grossen Restwerte liquidiert werden, weil bis zum tatsächlichen Ersatz nach der Planungs- und Bauzeit der dannzumalige Restwert praktisch auf Null abgesunken sein wird. Mit einem prozessorientiert geplanten Neubau wird den betrieblichen Bedürfnissen Rechnung getragen. Ein weiterer Punkt ist der Bodenpreis. Unsere Studie zeigt auf, dass der Bodenpreis je nach Standort bis zu 50 Prozent der Anlagenutzungskosten ausmachen kann.

So soll ein neuer, billigerer Standort gesucht werden?
Falls ein Betriebsgebäude wie ein Spital an zentraler Lage steht, muss auch mehr erwirtschaftet werden. Das Spital muss sich deshalb die Frage stellen: Könnte es, mit guter Anbindung an den öffentlichen Verkehr, nicht auch irgendwo in der Agglomeration einen Neubau beziehen?

Ist der tiefe Restwert eines Gebäudes auch eine Chance?
Durchaus, denn ohne ein schlechtes betriebswirtschaftliches Gewissen kann ich in diesem Fall über einen Neuanfang nachdenken. Die strategische Ausrichtung des Spitals ist dabei vollumfänglich Massstab für den Neubau. Werden die Räume und die technische Ausstattung des Baus so geplant, dass sie einen möglichst effizienten Spitalbetrieb zulassen, so wird sich das in den späteren Betriebskosten rechnen. Heute klagen viele Spitäler, sie hätten beispielsweise zu hohe Aufwändungen bei der Logistik, weil einzelne Stationen zu weit auseinanderliegen. Der weite Transport von Patienten und Material erfordere viel Personal und falle finanziell stark ins Gewicht. Bei einem neu konzipierten Bau müsste dies zwingend vermieden werden. In die Überlegungen ist selbstverständlich auch die Energieeffizienz der Anlage einzubeziehen. Ein Neubau ist oft auch unter diesem Aspekt klüger. Generell soll für die Planung von Neubauvorhaben gelten: Jede getätigte Investition muss geringere Betriebskosten nach sich ziehen. Sonst ist sie heutzutage nicht gerechtfertigt.

Interview von Urs Rüttuimann
 
*Christian Elsener ist als Director Real Estate Advisory bei PwC für den Beratungsbereich öffentliches Immobilienmanagement verantwortlich. Er ist Autor der Studie «Spitalimmobilen – Hoher Investitionsbedarf, unsichere Finanzierung».
 

INFO

Die Studie «Spitalimmobilien – Hoher Investitionsbedarf, unsichere Finanzierung» von
PricewaterhouseCoopers (PwC) bezieht sich auf drei kantonale Portfolios von Spitalimmobilien mit insgesamt 291 Gebäuden. In diesen drei Portfolios von Akutspitälern und psychiatrischen Kliniken sind beispielsweise Betten- und Behandlungstrakten, Psychiatriegebäude und Pflegeheime bis hin zu den betrieblichen und technischen Bauten enthalten.
Ab 2012 gilt ein neues Finanzierungsmodell. Abgerechnet wird mit einer Fallpauschale, die sich auf den Krankheitsfall bezieht und nicht mehr über eine individuelle Kostenabgeltung. Die Investitionskosten sind in die Fallpauschale einbezogen. Gemäss der vorliegenden Studie zu drei Akutspitälern betragen auf der Grundlage der geltenden Verordnung für das untersuchte Portfolio die Anlagenutzungskosten für Akutspitäler 158 bis 618 Franken
pro stationärem Fall. Werden die Wiederbeschaffungswerte des Spitals mitgerechnet, so liegt diese Summe zwischen 832 und 1245 Franken.
(ur)
 
Die Studie «Spitalimmobilien – Hoher Investitionsbedarf, unsichere Finanzierung» von PricewaterhouseCoopers (PwC) steht unter www.pwc.ch/realestate zum Download bereit.